Datos del Solicitante (Deudor)
Nombre: *
Apodo:
Dirección: *
Cédula:
 *
Pasaporte:
Teléfono:
 *
Celular:
Beepers:
E-mail: * Nacionalidad:
Estado Civil: No. Dependientes (s)
Nombre del Conyugue: Cédula:
Monto a Solicitar: *    
Datos Financieros
Nombre Empresa: Posición:
Dirección: Teléfonos:
Tiempo: Jefe Inmediato:
Ingresos RD$: Otros Ingresos:
Vivienda: Valor Vehiculo: Valor
Propia:

Alquilado:

Financiado:		   Propio:

Alquilado:

Financiado:
 
 
Empresa Cónyugue: Posición:
Dirección: Teléfonos:
Ingresos del Cónyugue RD$: Total Ingreso Familiar RD$:
Referencias Bancarias, Comerciales y Personales
Banco: Oficial:
Tipo de cuenta:    
Comercio: Dirección:
Teléfono:    
Comercio: Dirección:
Teléfono:    
Nombre: Dirección:
Teléfono:    
Persona conocida que no viva con usted: Teléfono:
Referencia Tarjeta de Crédito
Banco: Limite:
Deuda:    
Banco: Limite:
Deuda:    
Banco: Limite:
Deuda:    
Banco: Limite:
Deuda:    
Datos del Garante (co-deudor)
Nombre: Apodo:
Dirección: Cédula:
Pasaporte: Teléfono:
Celular: Beeper:
E-mail: Nacionalidad:
Estado Civil: No. Dependiente:
Ingresos Mensuales: Otros Ingresos:
Nombre empresa: Posición:
Dirección: Teléfonos:
Tiempo: Jefe Inmediato:
Vivienda: Vehiculo:

Certificamos que todas las informaciones más arriba indicadas son correctas, y autorizamos a BANCO MICRO, a hacer lo que estime necesario para su verificación y comprobación. En caso de ser aprobado este crédito, autorizamos a BANCO MICRO a suministrar toda la información derivada de la experiencia de este crédito a los Centros de Información Crediticia aprobados por BANCO MICRO, y renuncio expresamente  y formalmente al ejercicio de cualquier acción o demanda a los fines de la reclamación de daños y perjuicios por dicha causa o motivo.

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